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有奖病例问答第三季第4期 [复制链接]

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银光图片
病史摘要
病史摘要:患者男性,24岁,右手背出现红色斑块2-3个月,无自觉症状。皮疹缘于局部纹身后发病。专科情况如图。



可能的诊断:
A,环状肉芽肿;
B,固定型孢子丝菌病;
C,增生性瘢痕;
D,着色真菌病。
正确答案:A,环状肉芽肿;答案链接:http://mediskin.cn/LiteratureInfo.aspx?id=3020
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rupa:环状肉芽肿,纹身后常可发生过敏反应,肉芽肿反应,光化学反应,各种感染,肿瘤,银屑病,LP,PG,GA,硬皮病,假性淋巴瘤等皮肤病,所以从病因上不能排除任何一个诊断。从图上看皮损有浸润感,周边红色边缘,中央有大小不一的丘疹,部分融合成斑块。表面凹凸不平不光滑,不符合增生性瘢痕的皮损表现。皮肤创伤后经常可以感染真菌,但本例在现有资料下无法区分B和D,同时存在两种真菌感染的可能性太小了。GA常可由于蚊虫叮咬,创伤,注射疫苗,药物或麻风病等引起,发病机制是迟发性变态反应,从病因,发病机制,好发部位,临床表现都可符合,当然确诊还需要组织病理证实。


韩飞 :环状肉芽肿。皮损是一暗红色斑块,表皮尚光滑,但出现萎缩,散在针尖大小黑点分布其上,有一重要病史提示,即皮疹纹身后发病。一般而言,纹身后发病且限于纹身处的皮肤病主要分为感染性、非感染性肉芽肿性、淋巴细胞增生性、肿瘤等。当然还有瘢痕,但在这题上瘢痕可首先排除。感染性的细菌、病毒、真菌都有可能,但该患者病史已2-3月,无自觉症状,细菌和病毒感染可排除,真菌性感染选项有固定性孢子丝菌病和着色真菌病,但这两个基本不考虑,因为患者的皮损还是比较单一的,表皮也光光,没有这类真菌感染表面高低不平的疣状及破溃污秽状,虽然表面也有小黑点,貌似着色真菌病,但这小黑点是干燥的,不似能挤压出什么脓液来,也排除。非感染性肉芽肿类皮肤病主要是结节病和环肉,结节病我还曾经报道过。经典的环肉病理是栅栏状肉芽肿,一般没有表皮的变化,但有一穿通型变异型,这型环肉是有表皮改变的,且经表皮排出变性的胶原,图片上皮疹的小黑点估计就是排变性胶原的,所以选A,环状肉芽肿。


Hautarzt Wong:本期答案选A环状肉芽肿。理由如下:该患者的基本皮损为:大小较一致的小丘疹,丘疹可以看到中央点状的凹陷,表面看似湿润,比较符合A环状肉芽肿。B固定型孢子丝菌病的基本损害一般为红色肉芽肿性结节,结节中央溃疡结痂,有流黄脓史,此外本病发生一般区域性流行。该患者基本损害与之不符,可排除。C增生性瘢痕,基本损害为斑块,境界清楚,斑块表面可见到毛细血管扩张,一般发生在外伤后1个月。该患者皮损上未见明显新生毛细血管,与之不符,可排除。D着色真菌病,初期皮疹也为红色丘疹,融合成斑块,发生在外伤后2个月或更长时间,这与改患者疾病发生相符,但是着色真菌病皮损表面比较污秽、可破溃流脓,皮损表面通常可以见到黑点,这与该患者不符,可排除此诊断。


Lingshi:本期答案选A环状肉芽肿。理由如下:该患者的基本皮损为:大小较一致的小丘疹,丘疹可以看到中央点状的凹陷,表面看似湿润,比较符合A环状肉芽肿。B固定型孢子丝菌病的基本损害一般为红色肉芽肿性结节,结节中央溃疡结痂,有流黄脓史,此外本病发生一般区域性流行。该患者基本损害与之不符,可排除。C增生性瘢痕,基本损害为斑块,境界清楚,斑块表面可见到毛细血管扩张,一般发生在外伤后1个月。该患者皮损上未见明显新生毛细血管,与之不符,可排除。D着色真菌病,初期皮疹也为红色丘疹,融合成斑块,发生在外伤后2个月或更长时间,这与改患者疾病发生相符,但是着色真菌病皮损表面比较污秽、可破溃流脓,皮损表面通常可以见到黑点,这与该患者不符,可排除此诊断。


周jing:本期答案应该选A环状肉芽肿。病例特点为男性年轻患者,手背无症状皮疹,皮疹为红色斑块基础上融合性的丘疹和结节,表面似有毛囊角栓样物质,皮损较局限,发生于纹身后。增生性瘢痕为淡红色境界清楚的斑块,表面光滑发亮,发生在创伤基础上,皮损形状与创伤伤口形状一致,质地均一,不会出现白色角化样物质,排除此诊断;孢子丝菌为腐生菌,可由外伤处感染皮肤,但固定型孢子丝菌病易发生于面颈部,典型皮损为肉芽肿性的结节,结节中央常有溃疡结痂,故排除此诊断;着色芽生菌亦为腐生菌,可通过损伤进入皮肤,但潜伏期一般长达2月余,典型皮损表面常有渗出结痂,且在皮损表面常有排除坏死组织形成的黑点,故排除此诊断。环状肉芽肿临床表现多样,有多种亚型,少见亚型临床很难诊断,需结合病理检查确诊,此病例可能为少见亚型中的穿通型环状肉芽肿。



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B.固定型孢子丝菌病。
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D 着色真菌病  
病人男性,24岁,有创伤病史,皮疹呈疣状,表面看似有黑点。取黑点处真菌镜检及培养可确诊。
孢子丝菌病一般表现为创伤后孤立的丘疹,皮损逐渐侵蚀溃疡,出现化脓性溢液,固定型可表现为肉芽肿性皮损,但常见于面部。
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B,固定型孢子丝菌病。环状肉芽肿儿童多见,皮损不红,为肤色,无瘙痒。增生性瘢痕的话会沿着纹身图像分布,这个患者表现为一片状斑块,看不出纹身图像,不像两个月左右瘢痕表现。着色真菌病和固定孢子丝都是真菌感染,表现类似,主要需要真菌培养来区分。
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D着色真菌病。排除法。环状肉芽肿一般皮疹光滑,皮疹中心消退,边缘质硬,形成环状、匍形状等,与此皮疹不符,故排除;增生性瘢痕一般沿外伤切口走行,四周可见蟹爪样,且可伴瘙痒,故排除;固定型孢子丝菌病和着色真菌病均属于真菌感染,前者好发于面颈躯干,皮疹多形,可也由外伤引起;后者着色真菌病有一特征性表现,皮疹表面有黑点,且年龄符合,由丘疹发展成结节、斑块,表面可乳头瘤样增生,也符合图片所示,故我选择D项,真菌镜检加培养才能最终诊断
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